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平成   年   月   日

ギャラリー大通美術館使用申込書


ギャラリー大通美術館使用規約を遵守のうえ、下記の通り申し込みいたします。

展覧会名



氏名 ふりがな

住所 郵便番号


電話 (       )
所属
種類




氏名 ふりがな

住所 郵便番号


電話  


使用期間 平成    年   月   日から  平成    年   月   日まで
搬入時間 月    日           時
搬出時間 月    日           時
使用室名                   室
使用料金 使用料金                    円   (うち申込金                  円)

                    (消費税込)
摘  要 



以下は記入不要です
受 付
お申込番号 受付日 申込金確認 事前打合せ 残入金確認 担当

 ・   ・




 

〒060-0061 札幌市中央区大通西5丁目11大五ビル
TEL 011-231-1071
FAX 011-221-9037

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